K-Mile Asia havayollarına ait HS-KMC tescilli B737-400 kargo uçağı 5 Haziran 2019 tarihinde Bangkok’tan (Tayland) Singapur’a 8K-804 sefer sayılı uçuşunu gerçekleştirdi. Singapur Pist-20R’ye inişinde Thrust Reverseler açıldığında uçakta olağandışı titreşimler meydana geldi. Uçak sola çekerken ekip, uçağı düzeltmeyi ve merkez hattına getirmeyi başardı. Taxiye devam ederek aprona park etti.
Uçuş sonrası yapılan post flight inspectionda, sağ ana dikme Torsion Link’in üst kulağının kırıldığı tespit edildi. Ana dikme Shimmy Damper’in Manifoldunun kayıp olduğu da görüldü.
Singapur Ulaşım Güvenliği Soruşturma Kurulu (TSIB-Singapore’s Transportation Safety Investigation Board), olayı ciddi bir olay olarak değerlendirdi ve yazılı bir ara açıklama ile olayla ilgili soruşturma açıldığını duyurdu.
Bu yazı, TSIB’un 7 Kasım 2020 tarihinde yayınlanan kaza raporu baz alınanarak hazırlanmıştır.
– Uçağın tüm İniş Takımları bir bakım organizasyonunda overhaul’lu olanları ile değiştirilmişti. Bu değişimden sonraki 5 uçuş sırasında, olay uçuşun iniş sonrasında meydana gelen vibrasyon dışında, herhangi bir anormallik yoktu. Araştırma ekibi, RH MLG Shimmy Damper üst Torsion Link’in vibrasyon başladıktan kısa bir süre sonra kırıldığına inanıyor.
– İniş sırasında vibrasyonun olası bir nedeni, RH MLG Shimmy Damperin hidrolik hattında hava bulunmasıydı. Uçağın RH MLG’i değiştirildikten sonra hidrolik hatlarındaki havanın boşaltılması (bleeding-kanatma) tatmin edici bir şekilde gerçekleşip gerçekleşmediği belirlenemedi.
– Postflight inspection’da Shimmy Damper manifoldun yerinden koptuğu tespit edildikten 4 saat sonra havaalanı işleticisine bildirilmiştir. Haber verildikten sonra pist ve taxi yolunda yapılan aramalarda kayıp parça taxi yolu üzerinde bulundu. Bu dört saat boyunca, düşen parçalar başka uçaklar için FOD tehlikesi oluşturuyordu.
Olayın sıralı anlatımı:
B737-400 kargo uçağının üç iniş takımı yakın zamanda Endonezya-Jakarta’da bulunan bir bakım, organizasyonunda değiştirildi. Takılan iniş takımı seti (NLG ve 2 adet MLG), operatör K-Mile Asia tarafından Amerika Birleşik Devletleri’ndeki bir MRO’dan (bakım, onarım ve revizyon organizasyonu) temin edilmiş ve MRO tarafından doğrudan Endonezya-Jakarta’daki bakım organizasyonuna gönderilmiştir. İniş takımları değiştirilen uçak, 3 Haziran 2019 tarihinde hizmete döndü.
Uçak, 5 Haziran 2019’da Bangkok-Tayland’dan Singapur’a uçtu. Bu, uçağın iniş takımlarının değiştirilmesinden sonraki beşinci uçuşuydu. Kaptan ve FO’dan oluşan uçuş ekibine, Singapur’da post-preflight kontrolleri yapacak bir Lisanslı Uçak Bakım teknisyeni eşlik ediyordu. Bu son uçuşu ve inişi FO yapıyor, kaptan pilot ise Pilot Monitoring (PM) görevi yapıyordu.
Uçak, 04:07LT’de Singapur Changi Havalimanı’ndaki 20R Pisti’ne indi. İniş sırasında, Thrust Reverser’ler açıldığında uçakta olağandışı vibrasyon oluştu. Aynı zamanda uçak, pist merkezinden sola saptı. FO’ya göre, uçağı pist merkez hattında tutmak için normalden daha fazla sağ rudder girdisi uygulamak zorunda kaldı. Kaptan bundan sonra uçağın kontrolünü kendine alarak uçağı yavaşlatmak için fren uyguladı.
Vibrasyon, uçak pistte yaklaşık 60 knot’a yavaşladığında azaldı. Uçak, Taksi Yolu W7 üzerinden pistten ayrıldı ve 308 numaralı park alanına ulaşmak için Taksi Yolları WP ve NC2’yi kullandı.
Uçak, 04:15LT’de 308 nolu park yerine ulaştı. Ramp hizmetleri (örneğin, uçak marşalingi, kargo indirilmesi, yüklenmesi gibi) Singapur Changi Havalimanı’ndaki bir yer hizmetleri acentesinden bir ekip tarafından verildi. Uçak park ettikten sonra, uçuş teknisyeni uçaktan çıktı ve uçuş sonrası kontrolü gerçekleştirdi. Bu kontrolde sağ ana iniş takımının (RH MLG) üst torsiyon bağlantısının kırıldığını ve RH MLG damperin bir parçası olan manifoldunun kayıp olduğunu tespit etti (bkz. Ekli 2 resim). Uçağın hidrolik sistemini amortisör manifolduna bağlayan hidrolik dönüş hattının bağlantısı koptuğu için RH MLG’de de bir hidrolik kaçağı vardı.
TSIB, titreşimlerin nedenini şöyle analiz etti:
FDR verilerine göre, iniş takımlarının değiştirilmesinden sonraki beş uçuş sırasında, olay uçuşundaki iniş sonrasında meydana gelen olağandışı vibrayon dışında, herhangi bir anormallik yoktu. Araştırma ekibi, RH MLG Shimmy Damper üst Torsion Link’in, olağandışı vibrayon ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra kırıldığına inanıyor. MLG damper içinde hava olması onun doğru çalışmasını önlediği bilinmektedir.
MLG titreşimleri, yeni veya overhaullu bir damper takıldıktan sonraki birkaç uçuşta meydana gelebilir. Bu durumlarda, MLG titreşimlerinin bir nedeni, damper hidrolik sisteminden hava tahliyesinin tam olarak yapılmaması olabilir. Bu durum, damperin düzgün çalışmasını engeller. Etkisiz bir damper, iniş sırasında MLG burulma titreşimlerini azaltamayacaktır.
Soruşturma ekibi, aşağıdaki tespitler dikkate alınarak şu sonuçlara vardı:
– RH MLG’nin yakın zamanda değiştirildiği ve uçağın bundan sonra yalnızca beş uçuş gerçekleştirdiği göz önüne alındığında, üst ve alt Tork Link’lerin birbirine bağlandığı yerde aşınma (wear) veya serbest oynama (free play) olasılığı düşüktü.
– Shimmy Damper’in pistonu, anormal vibrasyon sonucu olarak bükülmüş.
– Ana dikme Shock Strut basıncı ve piston uzunluğu ölçümleri normal, limit içi çalışma bandı içindeydi.
– Damper montajında yanlış parça numarasının kullanıldığına dair bir kanıt bulunamadı.
– Olay meydana gelmeden önce hidrolik sıvı kaçağı veya kaybına dair herhangi bir kanıt yok.
Yukarıdaki paragraflar ışığında, araştırma ekibi, iniş sonrasında uçak ve MLG titreşimlerinin olası bir nedeninin, Shimmy Damperin etkinliğini (görevini iyi yapmasını) etkileyen ve üst Torsion Link’in kırılmasıyla sonuçlanan Shimmy Damperin içinde havanın varlığı olduğu sonucuna varılmıştır. Araştırma ekibi montaj sonrası hidrolik hatlarındaki havanın boşaltılması işleminin (bleeding-kanatma) tatmin edici yapılıp yapılmadığını tespit edemedi.
Ayrıca;
Uçaktaki uçucu teknisyeninden ve hava aracı operatöründen, herhangi bir hava aracının eksik/kayıp parçalarının potansiyel olarak bir FOD durumu oluşturduğunu takdir etmeleri beklenir ve bu tür durumlar, havaalanı işleticisine mutlaka bildirilmelidir. Ancak, bu olayda kayıp parça nedeniyle FOD durumunun havaalanı işleticisine bildirilmesinde 4 saatlik bir gecikme olmuştur. Bu süre içinde iniş veya kalkış yapan diğer uçaklar hayati öneme sahip bir hasar alabilirlerdi. Teknisyen, uçaktaki hasar olayını kendi merkez karargahına bildirmek ve onarım eylemlerini takip etmekle meşguldü ve durumu havaalanı işleticisine bildirme gereğinin veya yollarının farkında değildi. Uçak operatörünün, uçuş personelinin bir varış noktasında veya transit havalimanında havaalanı operatörüyle hemen ve doğrudan nasıl iletişime geçeceğini bilmesini sağlayacak bir sisteme sahip olması gerektiği görülmüştür.