B787 teknisyenlerinin dikkatine18 Haziran’da bir British Airways 787’nin Londra Heathrow Havalimanı’ndaki park yerinde burun dikmesinin (NLG) aniden çöktüğü haberi yapmıştık. Yaklaşık bir ay sonra, İngiltere’nin Hava Kazaları Soruşturma Kurulu AAIB (Air Accident Investigation Branch) kazayla ilgili özel bir bülten yayınladı ve bu kazanın nasıl gerçekleştiğine dair bilgiler verdi.
British Airways’in G-ZBJB tescil isimli B787-8 uçağı, 18 Haziran’da Heatrow’dan Frankfurt’a uçuş hazırlığında kargo yükleniyordu. Kokpit ekibi, uçuşa hazırlanırken, bir DDG-Dispatch Deviation Guide prosedürünü uyguluyordu; bu prosedür, bir uçağın belirli koşullar altında, belirli aletler veya işlevler ile, düzeltme yapılıncaya kadar, belirli bir süre çalışmaz durumda olmasına izin veren bir prosedürdür.
DDG prosedürü uçakta hidrolik basıncı varken iniş takımı kumanda kolunun bir saykıl al-ver yapılmasının gerektirdiğini belirtir. Bu sırada, AAIB aşağıdakileri belirterek kazaya insan hatası neden olduğunu tespit ett.
“Prodedür uygulanmadan önce, iniş takımlarının yukarı alınmasını önlemek için, burun ve ana iniş takımlarının emniyet pimlerinin takılı olmasını gerektiriyordu. Ancak, NLG [burun iniş takımı] aşağı kilit pimi, doğru deliğe değil, ona bitişik olan apeks pimi deliğine takılmıştı. Bu nedenle, iniş takımı kolu ”UP-Yukarı” konuma alındığında Burun İniş Takımı içeriye alındı ve uçağın burnu yere çöktü”
Bu yukarıdaki anlatım uçağı tanıyan teknisyenlerin anlayacağı bir anlatım. Ama sıradan terimle özetleyecek olursak, burun iniş takımının yukarı alınmasını önleyen emniyet pimi yanlış deliğe takılmıştı. Bu durumda Emniyet Pimi hiç takılmamış gibi olduğundan, kokpitten iniş takımlarına “yukarı-up” kumandası verildiğinde, hidrolik basıncı ile burun iniş takımı yukarı alındı.
İşin ilginç yanı, bu olayın ilk kez meydana gelmediği görülüyor. AAIB, 2018’de başka bir Boeing 787’nin, uçak yerdeyken burun iniş takımının içeri alınmasının yaşadığını belirtiyor. Nedeni yine, NLG aşağı kilit emniyet piminin yanlış deliğe takılmış olması idi.
Bu önceki olayın bir sonucu olarak Boeing, operatörlere “NLG piston ucundaki apeks deliğine birşey yerleştirierek tıkanması” yani bu deliğin doldurulması talimatını veren bir servis bülten (SB) yayınladı. Bunun yapılması ile, NLG aşağı kilit piminin doğru delik yerine apeks deliğine takılmasını önleyecekti.
Bu işlem, 16 Ocak 2020’de yayınlanan bir FAA Uçuşa Elverişlilik Direktifi (AD) tarafından zorunlu kılındı. Ancak, yayın tarihinden itibaren 36 aylık (3 yıl) bir uyum süresi tanıyarak yetkililerin bu işlemin acil olmadığını kabul ettiği görülüyor. Olay uçakta burun dikmesinin apex deliğine SB gereği olan böyle bir şey takılmamıştı, delik açıktı.
Sonunda ani çöküş, uçağın alt ön gövdesinde ve motor kaportalarında ağır hasara neden oldu. Uçağın açık olan R-2 yolcu kapısı da aşağı inerken yanaştırılmış merdivenin üst platformuna oturarak ağır hasarlandı ve bir kargo personelinin yaralanmasına neden oldu. Olayın tek sevinilecek tarafı burun altında insan kalmamış olması.
British Airways, 9 Nisan 2020’de bir “Teknik Haber Bülteni 10279007- B787 NLG Downlock Pin Installation’” yayınladı. Bu broşür resimlerle, NLG aşağı kilit emniyet piminin doğru ve yanlış konumunu gösterdi. AAIB, bu özel bültene ek olarak, zamanı gelince bir nihai raporun da yayınlanacağını kaydetti.
Akla takılan sorular
FAA AD’sindeki 36 aylık uyumluluk süresi çok mu uzundu? British Airways iki teknik haber bülteni yayınlayarak olayın tekrarlamasını önleyecek yeterli birşey yaptı mı? Gelecekte bu karışıklığı kesin olarak önlemek için üretim sırasında tasarım değiştirilebilir ve/veya Boeing tarafından apex deliğini kapatacak özel bir tıkaç yerleştirilebilir mi? Yoksa bir kişinin yapacağı kritik hatanın yapılması devam edecek mi?
