Bakım Hatası nedenli bir uçak kazası

İzlenecek yazı Izlanda Kaza Araştırma kurulunun (RNSA) 7 Şubat 2020 tarih ve 20-014F001 sayılı ön raporundan derlenmiştir.

Icelandair Havayollarına ait TF-FIA tescil isimli B757-200 tipi uçak 529 uçuş numarası ile 7 Şubat 2020 tarihinde Berlin Tegel Havalimanından kalkmış, İzlanda Keflavik Uluslararası Havalimanına uçuyordu. Uçakta 160 yolcu ve 6 ekip vardı, uçuşu kaptan pilot yapıyordu (PF). Normal geçen uçuştan sonra uçak Keflavik Pist-10’a inişe geliyordu. Keflavik hava durumu elverişsizdi. Rüzgarın hızı 40 knot, hamlesi 53-56 knot idi.

Uçak Keflavik Yaklaşımı tarafından direkt NONBO’ya serbest kılındı. Kaptan son yaklaşımda mevcut türbilanstan az etkilenmek için inişte biraz uzun oturmayı düşündüğünü ifade etti (PAPI, 3 beyaz, 1 kırmızı). Uçak NONBO’ya erişince localizere oturdu ve Pist-10 için yaklaşmaya devam etti. Yerden 1000 feet yükseklikte önemli bir türbülansa girdi. 600-700 feet yükseklikte autopilottan çıkıldı ve manuel kumanda ile yaklaşmaya devam edildi. Yere temas birkaç saniye kala uçak pist doğrultusundan kaçmaya çalışıyordu.

Flare durumunun normal kurtarma kuvvetli rüzgar nedeniyle, önce sağ ana iniş takımı, sonra sol ana iniş takımı piste değdi. Burun iniş takımı piste doğru inerken uçakta anormal bir ses duyuldu ve uçağın sağ kanadı yere doğru alçaldı. Speedbrake açıldığı anda motor piste sürtündü. Kaptan aileron ve rudder yardımı ile sağ kanadı tekrar kaldırarak uçağı yere paralel hale getirip sağ motoru piste sürtünmekten kurtardı ve tekrar pist orta çizgisine dile getirdi. Uçak sol ana dikme ve burun dikmesi üzerinde pistte koşmaya devam ederken yalpalıyordu. Kaptan uçağı pisti ve kanatları paralel tutmak için aileron ve dümen yardımı ile savaş verirken hız azaldıkça bu kumandaların etkisi doğal olarak azalıyordu.

Sonunda kaptan uçağı artık yere paralel tutamaz duruma düştü, sağ kanat yere doğru inince sağ motorun altı tekrar piste sürtünmeye başladı, uçak duruncaya kadar sağ motor piste sürtünmeye devam etti, yangın çıkmadı. Uçak dur alev burnu 115 dereceyi gösteriyordu. Yani uçak pisti 15 derede sağa dönmüş ama pist üzerinde kalmayı başarmıştı.

Şok Strut’ın Side Strut Downlock Assy’den ayrılmış, boşta sallanan Side Strut Swivel’i Shock Strut kulağına (Lug) bağlı tutan somunun kanallı rondelası (Yivli Yıkama) ile birlikte kayıp olduğu tespit edildi . Kayıp parçaları sağ ana iniş takımının ilk temas ettiği yere yakın bir yerde pist üzerinde bulundular.

Araştırma, Swivel’in Shock Strut kulağına bağlı yerden neden ayrıldığı sorusu üzerinde derinleştirildi. 2008 yılında bu ana iniş takımına revizyon yapıldı, Side Strut Downlock Tertibatı Döner diş çapının 1/16 inç (1,58 mm) küçük boyutlu (küçültülmüş) anlaşıldı. 2019 yılında yapılan revizyonda döner diş çapının bir kere daha 1/16 inç küçültüldüğü anlaşıldı.

Bu çap küçültme işlem CMM’e göre uygundu ancak, ikinci küçültme sonrasında yeni iç çapı 1/16 + 1/16 = 1/8 inç küçültülmüş yeni bir somun üretilip onun yerine gerekiyordu ama bu yapılmamış eski yani orjinal somun birkaç yıl içinde 2 defa küçültüldüğü için somun dişleri de 1/8 inç çapında oversize edilmiş gibi olmuş). Bu işlemler sonunda küçültülmüş Döner dişlerine bol gelen orjinal somun dişleri, bu son inişte üzerine gelen yükü taşıyamamış ve Cotter (Kupilya) keserek yerinden kurtulmuş, Side Strut, Schock Strut’tan ayrılınca ana dikmenin ikisinin doğru katlanmasına ve kazanın yaşanmasına neden olmuştu .

CMM’e (Bileşen Bakım Kılavuzu) uygun olmayan komponent bakım işleminin önemli kazaya neden olduğu anlaşılıyor. Yangın çıkmaması, uçağın kırım geçirmemiş olması ve yaralı-ölü olayın olayın tek sevinilecek tarafıdır.

Yazının ekindeki resimler bakım detaylı olarak göstermektedir.

Kaynak: Airline Haber